因不了解復(fù)雜冗長(zhǎng)的保險(xiǎn)合同條款遭到拒賠？因看不懂保險(xiǎn)專有名詞而對(duì)保險(xiǎn)產(chǎn)品產(chǎn)生誤解？近期，上海市寶山區(qū)人民法院在審理一起涉互聯(lián)網(wǎng)平臺(tái)投保的人身保險(xiǎn)合同糾紛案件時(shí)，針對(duì)保險(xiǎn)公司未盡到引起投保人注意的提示義務(wù)卻主張免賠額的情形依法作出裁判，案件一出便引起關(guān)注。
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在這起案件中，侯先生在某網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)投保了一款由某保險(xiǎn)公司實(shí)際承保的互聯(lián)網(wǎng)健康保險(xiǎn)。保險(xiǎn)期間，侯先生患病住院接受治療，并購(gòu)買(mǎi)輔助醫(yī)療器械。但在向保險(xiǎn)公司申請(qǐng)理賠時(shí)，侯先生遭到了拒絕。保險(xiǎn)公司認(rèn)為，侯先生接受的治療措施及購(gòu)買(mǎi)的醫(yī)療器械不屬于理賠范圍，即便屬于理賠范圍，也應(yīng)當(dāng)扣除。
被拒賠后，侯先生認(rèn)為，保險(xiǎn)公司并沒(méi)有對(duì)1萬(wàn)元的免賠額盡到充分的提示說(shuō)明義務(wù)。通過(guò)網(wǎng)絡(luò)投保時(shí)，消費(fèi)者只有通過(guò)滾動(dòng)頁(yè)面才能看到關(guān)于免賠額的信息，而侯先生在下單時(shí)并未注意到相應(yīng)的免賠額條款，該條款不應(yīng)對(duì)其生效。
上海市寶山區(qū)人民法院經(jīng)審理認(rèn)為，侯先生接受的治療措施及購(gòu)買(mǎi)的醫(yī)療器械屬于雙方保險(xiǎn)合同約定的理賠范圍，被告保險(xiǎn)公司應(yīng)予賠付。本案的爭(zhēng)議焦點(diǎn)為保險(xiǎn)公司是否對(duì)免賠額條款盡到了充分的提示說(shuō)明義務(wù)。
事實(shí)上，免賠額條款在保險(xiǎn)合同中普遍存在，屬于免除保險(xiǎn)公司責(zé)任的條款。免賠額條款雖然與免責(zé)條款不同，但在本質(zhì)上屬于免除保險(xiǎn)公司責(zé)任的條款，應(yīng)該參考免責(zé)條款處理。對(duì)于此類條款，保險(xiǎn)公司必須對(duì)投保人盡到充分的提示說(shuō)明義務(wù)，才對(duì)投保人生效。
在此案中，侯先生只有通過(guò)滾動(dòng)頁(yè)面才能看到關(guān)于免賠額的信息，保險(xiǎn)公司沒(méi)有作出足以引起侯先生注意的提示和以書(shū)面或口頭形式作出明確說(shuō)明，不能證明侯先生在下單時(shí)明確知曉免賠額條款，故該條款對(duì)侯先生無(wú)效。因此，上海市寶山區(qū)人民法院依法判決支持了侯先生的理賠訴求。
隨著互聯(lián)網(wǎng)保險(xiǎn)的快速發(fā)展，“80后”“90后”成為保險(xiǎn)消費(fèi)主力，越來(lái)越多的消費(fèi)者傾向于在互聯(lián)網(wǎng)購(gòu)買(mǎi)保險(xiǎn)。但是，即便是互聯(lián)網(wǎng)上年輕的“80后”“90后”，也較難在讓人眼花繚亂的產(chǎn)品宣傳頁(yè)面和動(dòng)輒幾十頁(yè)的保險(xiǎn)合同中找到關(guān)鍵的免責(zé)條款。這些有意無(wú)意“藏起來(lái)”的條款和本就難以理解的保險(xiǎn)合同，讓部分消費(fèi)者的理賠之路阻礙重重，也使得互聯(lián)網(wǎng)保險(xiǎn)投訴率居高不下。
這既有保險(xiǎn)業(yè)整體普遍存在的共性問(wèn)題，也有互聯(lián)網(wǎng)保險(xiǎn)自身特征帶來(lái)的個(gè)性問(wèn)題。中國(guó)人民大學(xué)國(guó)際貨幣研究所研究員陳佳對(duì)《金融時(shí)報(bào)》記者說(shuō)：“這類問(wèn)題成因比較復(fù)雜，但根源出在保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)，其產(chǎn)品研發(fā)與服務(wù)質(zhì)效跟不上消費(fèi)者的新要求，造成當(dāng)前整個(gè)保險(xiǎn)市場(chǎng)供求關(guān)系不平衡，供給側(cè)定價(jià)難、產(chǎn)品少，需求側(cè)則保險(xiǎn)貴、理賠難。”
具體而言，陳佳認(rèn)為，一方面，保險(xiǎn)業(yè)肩負(fù)著服務(wù)實(shí)體經(jīng)濟(jì)、提供風(fēng)險(xiǎn)減量服務(wù)、提高個(gè)人風(fēng)險(xiǎn)保障三方面責(zé)任，這對(duì)保險(xiǎn)公司的產(chǎn)品設(shè)計(jì)能力、市場(chǎng)定價(jià)能力與服務(wù)網(wǎng)絡(luò)維護(hù)能力都提出了更高、更新、更細(xì)的要求。另一方面，盡管大量理賠不順暢案件的矛頭都指向保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)主體責(zé)任缺失，但實(shí)際上，部分案件存在逆向選擇。另外，當(dāng)前保險(xiǎn)業(yè)不斷擴(kuò)大對(duì)新需求、新市場(chǎng)主體的保障范圍，很多領(lǐng)域沒(méi)有案例可循，需要摸著石頭過(guò)河。
“上述案例的產(chǎn)生，根源在于保險(xiǎn)公司忽略了對(duì)消費(fèi)者的提示責(zé)任和義務(wù)，缺乏誠(chéng)信經(jīng)營(yíng)意識(shí)和合規(guī)意識(shí)?！笨炊瓵pp聯(lián)合創(chuàng)始人由曦告訴《金融時(shí)報(bào)》記者。
中國(guó)社會(huì)科學(xué)院金融研究所、中國(guó)社會(huì)科學(xué)院保險(xiǎn)與經(jīng)濟(jì)發(fā)展研究中心近日發(fā)布的《2023年互聯(lián)網(wǎng)保險(xiǎn)理賠創(chuàng)新服務(wù)研究報(bào)告》預(yù)計(jì)，到2030年，互聯(lián)網(wǎng)保險(xiǎn)的保費(fèi)收入將比2022年增長(zhǎng)近6倍，或?qū)⒊^(guò)2.85萬(wàn)億元，通過(guò)互聯(lián)網(wǎng)渠道銷售并完成理賠的金額將接近1萬(wàn)億元。面對(duì)即將到來(lái)的龐大市場(chǎng)，互聯(lián)網(wǎng)保險(xiǎn)產(chǎn)品的提供者、銷售者、監(jiān)管者都應(yīng)從自身出發(fā)，積極推動(dòng)互聯(lián)網(wǎng)保險(xiǎn)規(guī)范發(fā)展。
為了更好地保護(hù)保險(xiǎn)消費(fèi)者的切身利益，上海市寶山區(qū)人民法院向被告保險(xiǎn)公司制發(fā)《司法建議書(shū)》，督促其依法合規(guī)經(jīng)營(yíng)。一是在互聯(lián)網(wǎng)平臺(tái)銷售保險(xiǎn)產(chǎn)品時(shí)，應(yīng)在銷售頁(yè)面將免賠額條款作為單獨(dú)頁(yè)面展示，并設(shè)置由投保人或被保險(xiǎn)人自主確認(rèn)已閱讀的標(biāo)識(shí)；二是加強(qiáng)業(yè)務(wù)人員對(duì)法律、司法解釋相關(guān)規(guī)定的學(xué)習(xí)，完善對(duì)互聯(lián)網(wǎng)平臺(tái)保險(xiǎn)產(chǎn)品的合規(guī)管理。
陳佳建議，應(yīng)根據(jù)互聯(lián)網(wǎng)保險(xiǎn)業(yè)態(tài)和產(chǎn)品特點(diǎn)，依靠大數(shù)據(jù)識(shí)別風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)，在科技層面做好微觀風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)的防控?！搬槍?duì)互聯(lián)網(wǎng)保險(xiǎn)產(chǎn)品的細(xì)節(jié)問(wèn)題，需要加強(qiáng)對(duì)保險(xiǎn)產(chǎn)品的審查和監(jiān)管，規(guī)范保險(xiǎn)合同的內(nèi)容和條款，提高消費(fèi)者的知情權(quán)和選擇權(quán)。同時(shí)，加強(qiáng)對(duì)保險(xiǎn)公司的監(jiān)管和執(zhí)法力度，提高保險(xiǎn)公司的誠(chéng)信經(jīng)營(yíng)和合規(guī)意識(shí)?！庇申卣f(shuō)。
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